Диагноз артрита можно поставить только на основании клинического обследования. Суставное воспаление не может быть диагностировано при отсутствии клинических проявлений. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации ревматологов, определение артрита звучит следующим образом: отёк и ограниченная подвижность в суставе в сочетании с гиперемией, болью или болезненностью при движении.
Диагноз при воспалении суставов
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ
Физикальное обследование по следующей схеме может быть выполнено менее чем за 10 мин.
1. Температура кожи. Тыльной стороной пальцев следует оценить температуру кожи над болезненным суставом и сравнить с температурой кожи над аналогичным суставом с противоположной стороны. При асимметричном воспалении в коленях, лодыжках, локтях и запястьях температура кожи над аналогичными суставами различна. Воспалительный процесс почти никогда не вызывает «холодную водянку» коленного сустава.
2. Пальцы. Следует согнуть по очереди пальцы в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах при выпрямленных пальцах в пястно фаланговых суставах. В норме кончики пальцев достигают ладонной поверхности кисти (у основания пальцев) или остаётся расстояние 10 мм.
Дефект сгибания возможен даже без отчётливо видимой дефигурации суставов.
При наличии дефигурации проксимальных межфаланговых суставов, принимающих при этом веретенообразную форму и приобретающих за счёт натяжения кожи характерный блеск, с высокой степенью вероятности можно говорить о воспалительном процессе.
3. Тыльная поверхность кисти. Отёк пястно фаланговых суставов выявляют по сглаживанию промежутков между головками пястных костей. Пациент чувствует боль в согнутом положении пальцев; кроме того, положителен симптом сжатия кисти — появление болезненности при одновременном надавливании с локтевой и лучевой сторон кисти; также характерно ограничение объёма сгибательных движений в пястно фаланговых суставов (в норме 90°).
4. Отёк тыльной стороны запястья или даже флюктуация. В первую очередь, характерно ограничение тыльного сгибания запястья (в норме не менее 70°).
5. Отёк локтевого сустава виден ниже локтевого отростка на разгибательной поверхности верхней конечности. В первую очередь уменьшается объём разгибательных движений.
6. Следует оценить объём вращательных движений в плечевых суставах.
7. Асимметричное сосискообразное утолщение больших пальцев ног.
8. Пациент чувствует боль в плюснефаланговых суставах при одновременном надавливании на плюснефаланговую зону с обеих сторон стопы (симптом сжатия стоп).
9. Лодыжки. Следует оценить подвижность голеностопного сустава (тыльное сгибание, подошвенное сгибание, вращение кнутри и кнаружи). Необходимо отметить возможную разницу между правой и левой сторонами. Отёк можно увидеть вокруг лодыжек, а при осмотре задней поверхности нижней конечности — по обеим сторонам ахиллова сухожилия.
10. Воспаление в коленном суставе обычно сопровождается выпотом. Массивный выпот проявляется супрапателлярным отёком; при этом большим и указательным пальцами руки, расположенными по бокам надколенника, можно ощутить волны флюктуации. Менее выраженный выпот можно выявить путём надавливания рукой на супрапателлярный карман. Наиболее чувствителен симптом выпячивания.
11. Функцию тазобедренного сустава оценивают в положении больного на спине, когда тазобедренный и коленный суставы согнуты под прямым углом. При воспалении тазобедренных суставов внутренняя ротация обычно ограничена, болезненна и несимметрична. Пациент отмечает боль в паховой области, а не на боковой стороне бедра (в отличие от бурсита большого вертела бедренной кости) и не в ягодицах (в отличие от сакроилеита).
12. Выявление дефекта разгибания бедра. Больной лежит на спине, при этом здоровое бедро максимально согнуто, вследствие чего пояснично крестцовый лордоз выпрямляется. При наличии дефекта разгибания противоположного бедра оно сгибается, а угол между бедром и постелью больного отражает степень дефекта.
13. Пациент чувствует боль в крестцовоподвздошных суставах при надавливании в их проекции, а также при одновременном надавливании на гребни подвздошных костей, что приводит к их сближению; боль воз никает в крестцово подвздошных суставах и иррадиирует в ягодицы. Другой способ: давление на тазовые кости оказывают сверху вниз (в направлении постели) таким образом, что подвздошные ости удаляются друг от друга (симптом Кушелевского). При проведении теста Генслена пациент лежит лицом вверх у края кровати, при этом одна нога свисает вниз и тазобедренный сустав находится в состоянии переразгибания. При выполнении всех этих тестов смещение в крестцово подвздошных суставах вызывает боль в области ягодиц.
14. При подозрении на воспаление суставов всегда следует включать в клиническое обследование осмотр кожных покровов и аускультацию сердца.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВОСПАЛЕНИЯ
Клиническое обследование
• В первую очередь, следует определить, чем обусловлены проявления заболевания — поражением сустава или прилежащих тканей.
• При локализации поражения в суставе следующий диагностический шаг — выявление клинических признаков воспаления сустава. Цель, которую преследуют при сборе анамнеза, — дифференцирование боли в суставе (артралгии) и воспаления сустава (артрита). Последнее характеризуется следующим:
- болью при движении и в покое (для воспаления характерны ночные боли, возможно сочетание со скованностью в суставах по утрам);
- дефигурацией сустава;
- гипертермией над поражённым суставом;
- ограничением подвижности в суставе.
При наличии клинических признаков воспаления сустава рекомендовано про, ведение следующих мероприятий
• При моноартрите производят артроцентез и исследуют синовиальную жидкость.
Если у больного повышена температура тела или увеличена концентрация C реактивного белка (CРБ) в сыворотке крови, есть лейкоцитоз и повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), то артроцентез и исследование синовиальной жидкости следует производить даже при полиартрите. При гнойной синовиальной жидкости (количество лейкоцитов более 40×109/л) больного следует госпитализировать в специализированный стационар. Более низкое содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости не исключает бактериального происхождения артрита; в этом случае решение о начале противомикробной терапии (в стационарных условиях введение препарата всегда парентеральное) принимают на основании клинической картины и концентрации CРБ.
Образец синовиальной жидкости на наличие кристаллов уратов необходимо исследовать как можно быстрее после её получения.
• Клиническая картина и результаты исследования синовиальной жидкости имеют значение для дифференциальной диагностики дегенеративного и воспалительного заболевания суставов. Нормальная СОЭ может свидетельствовать в пользу дегенеративного заболевания суставов.
• В зависимости от клинической картины применяют специальные методы исследования.
Необходимые исследования при воспалении суставов представлены в табл. 1.
НОЗОЛОГИЧЕСКИ СПЕЦИФИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ
Причину полиартрита устанавливают поэтапно в процессе длительного наблюдения за больным. Проведение слишком обширного лабораторного обследования не рекомендовано. Существует около 100 разнообразных причин полиартрита. Для постановки правильного диагноза может потребоваться несколько недель или месяцев.
Таблица 1. Диагностическая тактика при выявлении воспаления сустава