Гипервитаминоз D может возникнуть у ребенка при передозировке эргокальциферола или при индивидуальной непереносимости его. Гиперчувствительность выявляется чаще на фоне аллергического и экссудативного диатеза, лекарственной аллергии и может проявиться уже после приема 1 - 2 доз препарата. Появляются рвота, тошнота, расстройства стула, ухудшение аппетита, сдвиги со стороны крови не отмечаются. Такая реакция может быть отнесена к идиосинкразии, после отмены препарата все явления проходят без лечения.
Передозировка эргокальциферола (свыше 600 000 - 1 000 000 ME) приводит к развитию в организме тяжелых, подчас необратимых изменений, обусловленных гиперкальциемией и патологической кальцификацией жизненно важных органов и тканей - почек, сердца, сосудов, печени. Наиболее интенсивно страдают органы, в которых происходит метаболизм эргокальциферола (печень, почки). Индивидуальная потребность в эргокальцифероле определяется по величине экскреции кальция с мочой. Защитным механизмом кроме гиперкальциурии является снижение всасывания кальция из кишок, блок метаболизма фгокальциферола. В патогенезе повреждения тканей лежит прямое токсическое действие витамина па липопротеиновые мембраны клеток, митохондрии и лизосомы с нарушением ферментативных процессов.
Гиперкальциемия приводит к кальцинозу поврежденных тканей с отложением солей кальция в сосудах, миокарде, почках, альвеолах, стенке желудка и кишок, печени, надпочечниках, мышцах, коже, иногда в роговой оболочке и конъюнктиве, оболочках мозга.
Для гипервитаминоза D характерно рано возникающее нарушение белкового обмена (отрицательный азотистый баланс с выраженной яминоацидурией, гипо - и диспротеинемией), ацидоз, гиперхолестинемия. Происходит резкое нарушение цикла Кребса вследствие торможения фосфорилирования и накопление лимонной кислоты с уменьшением изолимонной. Возникают изменения со стороны эндокринной системы в виде гипертрофии надпочечников и инволюции вилочковой железы.
При гипервитаминозе В. Б. Спиричев (1973) выделяет фазовые сдвиги в содержании кальция и фосфора в крови. Так, в начале отмечается быстро проходящая гиперфосфатемия, при нормальном содержании кальция в крови. В период выраженных клинических проявлений - гиперкальциемия (выше 2,99 моль/л, или 0,12 г/л), кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++) метастатическая кальцификация почек, аорты, сердца и других тканей и гипофосфатемия. После отмены эргокальциферола устанавливается нормальный уровень кальция и стойкая гиперфосфатемия, кальцификация мягких тканей.
Клиника гипервитаминоза D
Клинические проявления гипервитаминоза D зависят от возраста ребенка, дозы эргокальциферола, длительности его применения, сочетания с УФО. Различают острую и хроническую форму D-витаминной интоксикации с легким, умеренно выраженным и тяжелым течением.
Острые и хронические формы гипервитаминоза D выделяются в основном не в зависимости от длительности применения препарата, а от клинических проявлений, которые обусловлены степенью чувствительности организма ребенка. Наряду с существованием высокой степени непереносимости существуют дети, отличающиеся значительной резистентностью к передозировке эргокальциферола. Для острого течения гипервитаминоза D характерны развитие интоксикации (в виде токсикоза с эксикозом или нейротоксикоза), сонливость или бессонница, апатия, беспокойство, повышенная потливость, снижение аппетита до анорексии, упорная рвота. Кожа сухая, шелушащаяся, с желтоватым оттенком. Границы сердца расширены, тоны глухие, выражена тахикардия, артериальная гипотензия. Печень увеличена. Выражена недостаточность почек: полиурия, изостенурия, протеинурия, цилиндрурия. При исследовании крови: гнперкальциемия, ацетонемия, повышение остаточного азота, снижение щелочной фосфатазы. Положительная проба Сулковича. Рентгенологически - интенсивное отложение извести в зонах роста трубчатых костей и повышенная порозность всех костей.
При хроническом течении возможны раннее закрытие большого родничка, крапиостеноэ, поражение почек, сердечно-сосудистой системы, длительные нарушения функции нервной системы, отставание в физическом развитии, биохимические сдвиги.
Диагноз гипервитаминоза D
Диагноз должен быть подтвержден четкими клиническими и биохимическими показателями. Проводится определение уровня кальция и неорганического фосфата в крови и моче, реакция Сулковича, определение щелочной фосфатазы, белкового спектра крови, содержания холестерина в крови.
Со стороны периферической крови при хроническом гипервитаминозе отмечается анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышенная СОЭ. В моче - белок, лейкоциты, микрогематурия, цилиндрурия. Рентгенологически выявляется кальциноз.
Лечение гипервитаминоза D
Необходимо немедленно отменить эргокальциферол, ограничить количество коровьего молока, богатого кальцием, назначить каши на овощном отваре, овощные блюда. Рекомендуется обильное питье, при токсикозе показано внутривенное введение глюкозы, плазмы крови, альбумина, гемодеза, раствора Рингера, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты.
Назначают глюкозо-инсулиновую терапию, кортикостероиды (преднизолон по 1 мг/кг/сут) в убывающих дозах в течение 8 - 10 дней. Показано назначение ретинола, токоферола, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты.
Введение больших доз ретинола задерживает развитие гипервитаминоза, а токоферол угнетает окисление липидов и уменьшает обызвествление аорты и почек.
Чтобы увеличить выделение кальция, применяют тиреокальцитонин (75 - 150 ЕД ежедневно внутримышечно), 3 % раствор аммония хлорида (по 1 чайной ложке 3 раза в день). Н. П. Шабалов рекомендует с этой же целью назначение трилона Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг/сут на 2 - 3 приема, иногда внутривенно капельно (суточная доза вводится в течение 3-4 ч).
Профилактика гипервитаминоза D
Профилактика заключается в строгом учете показаний и противопоказаний к назначению эргокальциферола. Назначение спиртовых препаратов нужно проводить под контролем реакции Сулковича (1 раз в 2 недели). Необходимо обращать внимание на ранние проявления гипервитаминоза (анорексия, рвота, срыгивание, недостаточная прибавка в массе тела). Дети, перенесшие гипервитаминоз D, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 - 3 лет, необходимо периодически проводить исследование мочи, функциональные пробы почек, обращать внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, контролировать показатели ЭКГ.