Международный неврологический журнал Головная боль (тематический номер)

Рубрики: Неврология

Версия для печати

Многие виды головной боли происходят или локализуются в области шеи или затылка. Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника обнаруживаются у большинства людей старше 40 лет. Локализация боли в области головы и шеи, а также большая частота дегенеративных изменений, выявленных при рентгенографии, объясняют тот факт, что шейный отдел позвоночника рассматривается как один из наиболее частых источников цефалгии. В то же время крупные контролируемые исследования показали, что аналогичные изменения в позвоночнике широко распространены и у индивидуумов, не страдающих головной болью, что не позволяет считать спондилез и остеохондроз непосредственными причинами цефалгии. Аналогичный вывод можно сделать и для таких нарушений, как хронический синусит, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и нарушения рефракции.

В связи с тем, что выделить типичные характеристики головной боли для каждого из подтипов, перечисленных в разделе 11,невозможно, целью предложенных диагностических критериев является не описание подтипов головной боли, а установление специфической взаимосвязи между цефалгией или лицевой болью и обнаруженной патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица. Для этой цели были разработаны жесткие операционные критерии для цервикогенной головной боли и некоторых других цефалгий. К сожалению, не всегда было возможно включить в критерии диагностические тесты, подтверждающие диагноз. Поэтому разработка и правильное применение таких тестов имеет большое значение для установления взаимосвязи между цефалгией и краниоцервикальной патологией.

В настоящее издание впервые включены такие подтипы, как «11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией» и «11.3.4. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз».

11. 1. Головная боль, связанная с патологией костей черепа

11.2. Головная боль, связанная с патологией в области шеи

11.2.1. Цервикогенная головная боль

11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом

11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией

11.3. Головная боль, связанная с патологией глаз

11.3.1. Головная боль, связанная с острой глаукомой

11.3.2. Головная боль, связанная с нарушениями рефракции

11.3.3. Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)

11.3.4. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз

11.4. Головная боль, связанная с патологией ушей

11.5. Головная боль, связанная с патологией носовых пазух

11.6. Головная боль, связанная с патологией зубов, челюстей и связанных с ними структур

11.7. Головная или лицевая боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава

11.8. Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи

Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): головные боли, связанные с травмой головы или шеи, кодируются как «5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи», невралгиеподобные цефалгии — как «13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли».

Первый вопрос, который необходимо разрешить: является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер?

В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с патологией краниоцервикальной области, такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль, связанную с этой патологией. Это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, ГБН или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до краниоцервикальной патологии, утяжеляется после ее появления, возможны две интерпретации: установление только диагноза первичной головной боли, или использование двух кодировок — как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с краниоцервикальной патологией.

Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникшей патологией, доказано, что краниоцервикальная патология явилась «провокатором» приступов первичной головной боли, и если с устранением этой патологии течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос — о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и патологией краниоцервикальной области? Является ли боль хронической?

Во многих случаях диагноз «Головная или лицевая боль, связанная с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица»становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии краниоцервикальной патологии.

В случае, если эффективное лечение или спонтанная ремиссия краниоцервикального нарушения невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка «Головная боль, возможно, связанная с краниоцервикальной патологией».

Если в течение 3 месяцев после успешного лечения или спонтанной ремиссии краниоцервикального нарушения головная боль, тем не менее, не прекращается или существенно не уменьшается, можно предположить, что цефалгия имеет другое происхождение. Для этих случаев в Приложении предложена кодировка «А11.9. Хроническая головная боль, связанная с краниоцервикальной патологией». Однако такие описания пока малочисленны и предложенные в Приложении диагностические критерии и механизмы этой головной боли нуждаются в утончении.

Диагностические критерии:

А. Боль в одной или нескольких зонах головы или лица, отвечающая критериям С и D.

В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки повреждения костей черепа, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.

С. Головная боль развивается в тесной временной связи с повреждением костей и максимально выражена над зоной поражения.

D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения костного повреждения.

Большинство костных нарушений (наследственные деформации, переломы, опухоли, метастазы) не сопровождаются головной болью.

Исключение составляют остеомиелит, множественная миелома и болезнь Педжета.

Цефалгия также может сопровождать повреждения сосцевидного отростка и петрозит (воспаление клеток верхушки височной кости).

Головная боль, вызванная патологией в области шеи, но не отвечающая критериям ни одного из описываемых подтипов («11.2.1. Цервикогенная головная боль», «11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом» и «11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией»), пока не определена.

11.2.1. Цервикогенная головная боль

Ранее используемые термины: «цервикальная головная боль».

Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): головные боли, имеющие причинную связь с миофасциальными болезненными точками (myofascial tender spots) в области шеи, кодируются как «2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц», «2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц» или как «2.3.1. Хроническая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц».

Диагностические критерии:

А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.

В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли.

С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается по меньшей мере на одном из следующих симптомов:

1) клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи;

2) прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо).

D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром.

1. Не смотря на то что опухоли, переломы, инфекционные поражения и ревматоидный артрит нельзя считать установленными причинами головной боли, в ряде наблюдений такая связь была доказана. Шейный спондилез и остеохондроз не являются установленными причинами цефалгии, то есть не отвечают критерию В. Если причиной головной боли являются миофасциальные болезненные точки, такую головную боль следует кодировать как «2. Головную боль напряжения» .

2. Клинические признаки, упомянутые в критерии С1, должны быть надежными и воспроизводимыми. Разработка таких валидных тестов является важной задачей будущих исследований. Такие клинические проявления, как боль в шее, локальная болезненность в области шеи, травма шеи в анамнезе, усиление боли в ответ на механическое раздражение, односторонний характер боли, сочетание с болью в плечевой области, ограничение объема движений в шее, начало боли с шейной области, тошнота, рвота, фотофобия и др. нельзя считать патогномоничными для цервикогенной головной боли (т. е. эти симптомы могут встречаться и при других формах головной боли).

Эти симптомы могут быть проявлениями цервикогенной головной боли, однако нельзя однозначно утверждать, что причина боли кроется именно в шейной области.

3. Прекращение цефалгии означает полное освобождение от боли, что соответствует 0 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Однако может быть принята и формулировка, не противоречащая критерию С2: уменьшение интенсивности боли с не менее 90 % до менее 5 % по 100-бальной ВАШ.

11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом

Диагностические критерии:

А. Односторонняя или двусторонняя непульсирующая боль в области задней поверхности шеи, иррадиирущая в затылочную область головы или распространяющаяся по всей голове, отвечающая критериям С и D.

В. Припухание превертебральных мягких тканей у взрослых более 7 мм на уровне С1–С4 (может потребоваться специальная рентгенологическая технология).

С. Боль резко нарастает при наклонах головы назад.

D. Головная боль облегчается в течение 2 недель лечения НПВС в терапевтических дозах.

Обычно отмечается повышение температуры тела и СОЭ. Боль может усиливаться не только при наклонах головы назад, но также при поворотах головы и глотательных движениях.

Поперечные отростки трех верхних шейных позвонков обычно болезненны при пальпации. Иногда при КТ обнаруживаются очаги кальцификации в превертебральных тканях.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с расслоением каротидной артерии.

11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией

Диагностические критерии:

А. Ощущения сведения (крампи), напряжения или боли в области шеи с иррадиацией в затылочную область головы или распространяющиеся по всей голове, отвечающие критериям С и D.

В. Патологические (навязчивые) движения и/или нарушение положения шеи и головы, вызванные мышечной гиперактивностью.

С. Причинная связь боли с мышечной гиперактивностью основывается по меньшей мере на одном из следующих симптомов:

1) клинические признаки подтверждают связь боли с мышечной гиперактивностью (например, боль возникает или усиливается при сокращении мышц, движениях, вынужденной позе или при внешнем давлении на мышцы);

2) одновременное начало боли и мышечной гиперактивности.

D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев после успешного лечения основного заболевания.

Боль чаще всего отмечается при следующих видах фокальных дистоний головы и шеи: фарингеальная дистония, тортиколис, мандибулярная дистония, дистония языка, а также сочетание краниальной и цервикальной дистоний (сегментарная краниоцервикальная дистония). Боль обусловлена локальным сокращением мышц и вторичными изменениями в них.

11.3. 1. Головная боль, связанная с острой глаукомой

Диагностические критерии:

А. Боль в области глаза, за глазным яблоком или над ним, отвечающая критериям С и D.

В. Повышенное внутриглазное давление, сопровождающееся по меньшей мере одним из следующих симптомов:

1) инъецированность конъюнктивы;

2) помутнение роговицы;

3) расстройства зрения.

С. Боль развивается одновременно с глаукомой.

D. Боль проходит в течение 72 часов после эффективного лечения глаукомы.

11.3.2. Головная боль, связанная с нарушениями рефракции

Диагностические критерии:

А. Повторяющаяся легкая головная боль в области лба и глазных яблок, отвечающая

критериям С и D.

В. Некорректированные или недостаточно корректированные нарушения рефракции (гиперметропия, астигматизм, пресбиопия, ношение неправильно подобранных очков).

С. Головная боль и боль в глазах впервые развиваются в тесной временной связи с нарушениями рефракции, отсутствуют при пробуждении утром и усиливаются при длительном рассматривании предметов на дальнем расстоянии или под углом.

D. Головная боль и боль в глазах проходят в течение 7 дней и не возобновляются после полной коррекции нарушения рефракции.

11.3.3. Головная боль, связанная с косоглазием (скрытым или явным)

Диагностические критерии:

А. Повторяющаяся непульсирующая легкая или умеренная головная боль лобной локализации, отвечающая критериям С и D.

В. По меньшей мере один из следующих симптомов косоглазия:

1) перемежающееся двоение или затуманивание зрения;

2) трудности фокусировки при чередовании рассматривания близкорасположенных и удаленных предметов (и наоборот).

С. По меньшей мере один из следующих симптомов:

1) головная боль возникает или усиливается во время зрительной нагрузки, особенно вызывающей утомление глаз;

2) головная боль проходит или ослабевает при закрывании одного глаза.

D. Головная боль проходит в течение 7 дней и не возобновляется после соответствующей коррекции зрения.

11.3.4. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз

Диагностические критерии:

А. Боль в области глазного яблока, вокруг или за ним, отвечающая критериям С и D.

В. Воспалительное заболевание глаз, выявленное соответствующими методами исследования.

С. Головная боль развивается во время воспаления.

D. Головная боль проходит в течение 7 дней после устранения воспаления.

Существующие формы воспалительных заболеваний глаз могут быть подразделены в зависимости от анатомической области поражения (ириты, циклиты, хориоидиты), течения заболевания (острые, подострые, хронические), предполагаемой причины воспаления (вызванные эндогенными или экзогенными инфекционными возбудителями, ношением контактных линз, травмой), а также от вида воспаления (гранулематозное, негранулематозное).

Другие используемые кодировки (упоминание в классификации с другим кодом): головную боль, связанную с акустической невромой, следует кодировать как «7.4.2. Головную боль, непосредственно связанную с опухолью».

Головная боль, связанная не с патологией ушей, а другим нарушением, но иррадиирующая в область уха, должна кодироваться в соответствии с локализацией и характером нарушения.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, сопровождающаяся болью в ухе (оталгией), отвечающая критериям С и D.

В. Структурное повреждение уха, выявленное соответствующими методами исследования.

С. Головная боль и оталгия развиваются в тесной временной связи со структурным повреждением уха.

D. Головная боль и оталгия проходят одновременно с ремиссией или после успешного лечения структурного повреждения.

Нет данных о том, что патология ушей может вызывать «изолированную головную боль»без оталгии. Структурные повреждения наружного уха, слухового прохода, барабанной перепонки или внутреннего уха могут стать причиной «первичной оталгии», сочетающейся с головной болью.

Лишь 50 % всех случаев оталгии обусловлены структурными повреждениями наружного или внутреннего уха. Поражения других областей, не связанных с ушной областью, могут сопровождаться отраженными оталгиями вследствие иррадиации боли в околоушную область. Чувствительные волокна V, VII, IX и X черепно-мозговых нервов проецируются в область уха, наружного слухового прохода, барабанной перепонки и внутреннего уха. Поэтому повреждение в любой анатомической области, получающей иннервацию этих нервов, может сопровождаться болевыми ощущениями в области уха (отраженной оталгией). Поскольку эти повреждения не являются повреждениями собственно области уха, их следует кодировать в соответствии с зоной и/или природой поражения.

Ранее используемые термины: «синуситная головная боль».

Диагностические критерии:

А. Головная боль лобной локализации, сопровождающаяся болью в одной или нескольких областях лица, ушей или зубов и отвечающая критериям С и D.

В. Острый или подостро-хронический риносинусит, подтвержденный клиническими данными, назальной эндоскопией, КТ, МРТ и/или лабораторными методами исследования.

С. Головная и лицевая боль развиваются одновременно с началом или обострением риносинусита/

D. Головная и/или лицевая боль проходят в течение 7 дней после ремиссии или успешного лечения риносинусита.

Клинические признаки включают гнойное воспаление в носовой полости, заложенность носа, гипосмию/аносмию и/или лихорадку.

Хронический синусит может рассматриваться как причина головной боли только в период обострения.

Вероятность того, что другие нарушения в носовой области могут быть причиной головной боли, очень мала. Это такие нарушения, как искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, атрофия мембран и слизистых носовых пазух.

Из-за сходной локализации мигрень и ГБН нередко путают с «11.5. Головной болью, связанной с риносинуситом». У некоторых пациентов наряду с типичными симптомами «1.1. Мигрени без ауры»отмечаются такие сопутствующие признаки, как боль в лице, заложенность носа, и провокация головной боли погодными изменениями. Ни у одного из этих пациентов не обнаруживались признаки гнойного воспаления в носовой полости или другие типичные симптомы риносинусита. Поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику между «11.5. Головной болью, связанной с риносинуситом»и так называемой синуситной головной болью — часто диагностируемой, но не специфической формой цефалгии. Большинство пациентов с этой цефалгией отвечают диагностическим критериям «1.1. Мигрени без ауры»с головной болью, которая сопровождается выраженными вегетативными симптомами в области носа или провоцируется нарушениями в носовой полости.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, сопровождающаяся болью в зубах и/или челюсти (-ях) и отвечающая критериям С и D.

В. Очевидные признаки заболевания зубов, челюстей или связанных с ними структур.

С. Головная боль и боль в зубах и/или челюсти (-ях) развиваются в тесной временной связи с заболеванием.

D. Головная боль и боль в зубах и/или челюсти (-ях) проходят в течение 3 месяцев после успешного лечения заболевания зубов.

Заболевания зубов обычно являются причиной зубной и/или лицевой боли и редко — причиной головной боли. В то же время боль, исходящая из зубов, может по типу отраженной боли вызывать цефалгию. Наиболее частыми причинами отраженной боли являются периодонтит или перикоронит как результат инфекции или травматического раздражения вокруг частично прорезавшегося зуба мудрости.

Диагностические критерии:

А. Повторяющаяся боль в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D.

В. Патология ВНЧС, подтвержденная рентгенографией, МРТ и/или сцинтиграфией костей.

С. Связь боли с патологией ВНЧС, подтвержденная по меньшей мере одним из следующих симптомов:

1) боль провоцируется движениями челюсти и/или жеванием твердой пищи;

2) ограничение открывания рта;

3) специфический звук в зоне ВНЧС с одной или обеих сторон при открывании рта;

4) болезненность при пальпации суставных капсул одного или обоих ВНЧС.

D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев и не возобновляется после успешного лечения патологии ВНЧС.

Типичным проявлением является боль в области ВНЧС или окружающих тканей, причинами которой могут быть различные нарушения ВНЧС (смещение суставных дисков, остеоартрит, гиперподвижность сустава) или ревматоидный артрит, которые могут сопровождаться миофасциальным болевым синдромом и головной болью.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся болью в одной или нескольких зонах лица, отвечающая критериям С и D.

В. Очевидные признаки патологического процесса в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи, отличного от описанных выше

С. Головная боль развивается в тесной временной связи с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и шеи или имеются другие доказательства такой связи.

D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев после успешного лечения.

Список литературы

1. Международная классификация головных болей. 2-е изд. Пер. В. В.Осиповой, Т. Г. Вознесенской. — 2003. — 219 с.

2. Новосельцев С. В. Вертебрально-базилярная недостаточность / Под ред. акад. РАМН А. А. Скоромца. — СПб: ООО «Фолиант», 2007. — 208 с.

3. Сучасна діагностика і лікування у неврології та психіатрії / За ред. Т. С. Міщенко, В. С. Підкоритова. — К. ТОВ «Доктор-Медіа», 2008. — 624 с.

4. Шток В. Н. Головная боль. — М. ООО «Мед. информ. агенство», 2007. — 472 с.

5. Antonaci F. Fredriksen T. A. Sjaastad O. Cervicogenic headache: clinical presentation, diagnostic criteria, and differential diagnosis // Curr. Pain Headache Rep. — 2001. — 5. — 387-92.

6. Bogduk N. Cervicogenic headache: anatomic basis and patho — physiologic mechanisms // Curr. Pain Headache Rep. — 2001. — 5. — 382-6.

7. Sjaastad O. Fredriksen T. A. Stolt-Nielsen A. Salvesen R. Jansen J. Pareja J. A. Sjaastad O. Fredriksen T. A. Cervicogenic headache: the importance of sticking to the criteria // Funct. Neurol. — 2002. — 17. — 35-6.

8. Friedman J. Standaert D. G. Dystonia and its disorders // Neurol. Clin. — 2001. — 19. — 681-705.